Osebnostne motnje v psihoterapiji: onkraj etikete medicinske diagnoze

V nasprotju s splošnim prepričanjem, ki osebnostne motnje pogosto prikazuje kot nekaj "eksotičnega" ali oddaljenega od povprečnega posameznika, je realnost povsem drugačna. V klinični praksi osebnostne motnje označujejo težave v delovanju osebnosti. To zajema težave s tem kako doživljamo sebe in druge ter kako se čustveno odzivamo na svet okoli sebe. Tovrstni deficiti v delovanju osebnosti pogosto botrujejo simptomom zaradi katerih se posameznik zateče k psihoterapiji. Najpogostejši simptomi so anksioznost, depresija, različne oblike odvisnosti, motnje hranjenja in samopoškodbeno vedenje. Pogosto jih spremljajo vztrajne težave v odnosih, vključno s soodvisnostjo, strahom pred zapuščenostjo ali težavami pri čustveni individuaciji. Pogosto se pojavlja tudi občutek vsesplošne ali notranje praznine, nesmisla ali dolgčasa. Ker motnje osebnosti pogosto obstajajo na subkliničnih ravneh – torej na ravneh, ki ne zadostujejo za formalno medicinsko diagnozo – so pri posameznikih, ki se zatečejo k psihoterapiji tudi veliko pogostejše kot se zdi in pogosto predstavljajo neprepoznano osnovo posameznikove stiske.

Osebnostne motnje globoko zaznamujejo kakovost posameznikovega življenja, saj močno vplivajo na njegovo samopodobo, samozavest ter dojemanje sebe in drugih. Samopodoba je pri tem pogosto nestabilna, kar je najbolj očitno pri mejni osebnostni motnji. Te motnje spremlja tudi intenzivno čustvovanje, ki lahko vodi v impulzivne reakcije. Posledično osebnostne motnje ne oblikujejo le tega, kako oseba doživlja sebe, temveč fundamentalno vplivajo na njene odnose – socialne, partnerske in družinske. Ti odnosi so zato pogosto prežeti z napetostjo in impulzivnostjo.

Poleg tega osebnostne motnje botrujejo nastanku simptomov, ki jih pogosto zmotno obravnavamo kot neodvisne težave. Ti segajo od anksioznosti, depresije in panike pa vse do motenj hranjenja, odvisnosti (kemičnih in nekemičnih) ter ujetosti v toksične odnose.

Prve sledi osebnostnih motenj se običajno pojavijo v adolescenci. Medtem ko se mejna osebnostna motnja zaradi narave simptomov pokaže dokaj hitro, je na primer diagnostika narcistične osebnostne motnje precej bolj kompleksna. Njene karakteristike so – sploh pri mladih – pogosto socialno sprejemljive ali celo idealizirane. Lastnosti, kot so pretirana (čeprav krhka) samozavest, aroganca, ki se kaže kot tekmovalnost, želja po moči in odvisnost od družbenega položaja, so v zgodnji odraslosti pogosto nagrajevane, zaradi česar njihova patološka podlaga ostaja skrita.

Meja med "normalno" delujočo osebnostjo in osebnostno "motnjo" je arbitrarna in pogosto subjektivna.

Pri mejni osebnostni motnji je slika drugačna. Simptomi so bolj očitni: anksioznost, depresivna stanja, panični napadi, intenzivni in čustveno nabiti odnosi ter izrazit strah pred zapustitvijo. V psihoterapevtskem odnosu se to pogosto kaže v tem, da klient terapevta (včasih nezavedno) doživlja hkrati kot varno zavetje in kot grožnjo, kar sproža močno potrebo po kontroli.

Poudariti velja, da je sama definicija osebnostnih motenj v svojem bistvu kontroverzna. Meja med "normalno" delujočo osebnostjo in osebnostno "motnjo" je namreč arbitrarna in pogosto subjektivna. Težave v delovanju osebnosti segajo od manj signifikantnih (adaptivnih) do bolj patoloških (neadaptivnih) (McWilliams & Shedler, 2017). Raziskave kažejo, da se lahko posameznik sooča z izrazitimi simptomi in težavami v odnosih tudi takrat, ko njegove osebnostne značilnosti ne dosegajo formalnega praga za diagnozo.

Ali so osebnostne motnje "ozdravljenive"?

Osebnostne motnje so neločljivo povezane z razvojno travmo – tistimi zgodnjimi izkušnjami, ki so povzročile razpoke v samem temelju posameznikove osebnosti. Te se kasneje kažejo kot krhka samopodoba, pomanjkanje jasnega občutka lastnega jaza ali pa nagnjenost k iskanju potrditve skozi nenehno zadovoljevanje potreb drugih. Za učinkovito spremembo je zato nujno, da se psihoterapija ne osredotoča zgolj na simptome, temveč na integracijo notranjih konfliktov, ki simptome povzročajo.

Žal se zaradi pogosto pomanjkljive diagnostike zdravljenje dostikrat ustavi le pri spremljajočih težavah – na proimer anksioznosti, depresiji, odvisnostih ali motnjah hranjenja – medtem ko osebnostna struktura v ozadju ostaja nedotaknjena.

Žal se zaradi pogosto pomanjkljive diagnostike zdravljenje dostikrat ustavi le pri spremljajočih težavah – na proimer anksioznosti, depresiji, odvisnostih ali motnjah hranjenja – medtem ko osebnostna struktura v ozadju ostaja nedotaknjena.

Kljub razširjenim mitom pa imajo osebnostne motnje – še posebej mejna osebnostna motnja – ob ustrezni psihoterapevtski obravnavi dobro prognozo. Psihoterapija namreč predstavlja prvo linijo zdravljenja (American Psychiatric Association, 2024; National Collaborating Centre for Mental Health, 2009). Raziskave celo opozarjajo, da je farmakoterapija (zdravljenje z zdravili) pri osebnostnih motnjah pogosto neučinkovita ali celo kontraindicirana (Lieb et al., 2010; Stoffers-Winterling et al., 2021; Stoffers-Winterling et al., 2022).

Ko medicinski model spregleda osebnostno dinamiko in se fokusira le na diagnoze komorbidnih simptomov pa to pogosto privede tudi do nepotrebne in prekomerne medikalizacije posameznika z osebnostno motno (Paris, 2015).

Kako pogoste so osebnostne motnje?

Statistični podatki o razširjenosti osebnostnih motenj se med raziskavami razlikujejo, predvsem zaradi različnih metodologij in vzorcev populacije. Vendar pa v zadnjem času prihaja do konsenza, da so osebnostne motnje v splošni populaciji bistveno pogostejše, kot smo predvidevali nekoč. Študije kažejo, da se z eno od osebnostnih motenj sooča do 12 % ljudi (Volkert et al., 2018), pri čemer je njihova razširjenost v razvitem svetu višja kot v manj razvitih okoljih (Winsper et al., 2020).

Zanimiv paradoks se pojavi, ko primerjamo splošno populacijo s kliničnim okoljem (torej tistimi, ki poiščejo psihiatrično ali psihoterapevtsko pomoč). Čeprav v širši javnosti mejna osebnostna motnja ni najpogostejša, pa v kliničnem okolju močno prednjači (Volkert et al., 2018).

Razlog za to je preprost: narava mejne osebnostne motnje povzroča tako intenzivno subjektivno stisko in tako izrazito krni medosebno delovanje, da so posamezniki pogosto primorani poiskati pomoč. Nasprotno pa nekatere druge oblike, denimo narcistična osebnostna motnja, posamezniku (vsaj na kratek rok) pogosto omogočajo višjo stopnjo socialnega funkcioniranja, zato ti ljudje redkeje vstopajo v terapevtski proces prostovoljno.

Problem poddiagnosticiranosti: zakaj diagnoze spregledamo?

Kljub njihovi pogostosti se soočamo z izrazito poddiagnosticiranostjo osebnostnih motenj. Deloma je to posledica zadržanosti strokovne javnosti pri postavljanju teh diagnoz, zaradi česar se klinična pozornost pogosto preusmeri k simptomom, ki motnjo zgolj spremljajo – denimo k anksioznosti, depresiji ali motnjam hranjenja.

Raziskave to vrzel nazorno potrjujejo. Tate et al. (2022) so na Švedskem ugotovili, da je imelo uradno diagnozo mejne osebnostne motnje le 0,6 % prebivalstva, medtem ko so nacionalne ankete razkrile, da je dejanska prevalenca v resnici tri- do štirikrat višja.

Še bolj zgovorni so podatki Zimmermana in Mattie (1999): v ambulantni psihiatrični populaciji je bila uradna diagnoza mejne osebnostne motnje zabeležena le v 0,4 % primerov. Ko pa so pri istih pacientih uporabili poglobljene, polstrukturirane klinične intervjuje, se je izkazalo, da bi diagnozo dejansko moralo prejeti kar 14,4 % posameznikov. Ta ogromen razkorak kaže na to, da osebnostna dinamika v klasičnem diagnostičnem postopku prehitro ostane neprepoznana.

Razširjenost v psihiatrični praksi

Če se nam zdi razširjenost osebnostnih motenj v splošni populaciji visoka, te številke v ambulantni psihiatrični obravnavi dobesedno poskočijo. Študije kažejo, da se z osebnostno motnjo sooča 40 % ali celo več posameznikov, ki obiščejo psihiatrično ambulanto (Beckwith et al., 2014; Newton-Howes et al., 2010). Med njimi ponovno prednjači mejna osebnostna motnja, ki jo srečamo pri približno 15 % ambulantnih pacientov, v bolnišnični oskrbi pa ta delež naraste na kar 22 % (Leichsenring et al., 2024).

Kaj nam ti podatki povedo? Če upoštevamo visoko prevalenco, splošno poddiagnosticiranost in dejstvo, da ljudje trpijo tudi ob blažjih (subkliničnih) oblikah, ki sploh ne dosežejo diagnostičnega praga, postane jasno naslednje: pozornost na osebnostno dinamiko v psihoterapevtski obravnavi ni le izbira, temveč nuja. Brez razumevanja osebnostne strukture namreč težko zares razumemo stisko, ki jo posameznik doživlja.

Problem diagnostike osebnostnih motenj

Diagnostika osebnostnih motenj je obdana s kontraverznostjo, ki izvira iz številnih problemov povezanis s takšnim načinom diagnostike. Teh problemov je veliko in segajo od neprimernosti še vedno prevladujočih kategorialnih oziroma t.i. medicinskih diagnostičnih modelov, do fokusa na izvor posamezne osebnostne motnje, ki pogosto izvira iz razvojne travme, do stigme, ki jo diagnoza osebnostne motnje prinaša in, nenazadnje, do problemov v diagnostiki, ki so pogosto povezani z občutki prav tistega, ki bi diagnozo moral postaviti. Ker gre pri problematiki diagnostike osebnostnih motenj za širok in kompleksen problem, se tu želim omejiti na hitro zgolj na problem povezan s t.i. medicinsko diagnostiko ozrioma kontroverzno diagnostiko na poflagi kategorialnih diagnostičnih modelov na podlagi DSM in ICD.

Historično je diagnostika osebnostnih motenj bazirala na t.i. medicinskem modelu diagnostike, ki se opira na kategorialno diagnostiko, ki poteka predvsem s pomočjo DSM ter ICD klasifikacij. Takšna diagnostika pa se žal opira zgolj na vidne posledice posameznih duševnih težav – v tem primeru osebnostnih motenj – in ne na osebnostno dinamiko na kateri bazirajo tovrstne težave. Zaradi tega posamezne duševne motnje tretira kot distinktne in med seboj nepovezane, kar pa je zgolj iluzorno in ne odraža realno naravo in izvor duševnih težav (Caspi & Moffitt, 2018; Kotov et al., 2017).

Tovrstna diagnostika daje iluzijo, da osebnostna motnja ali obstaja ali pa le-ta pri določeni osebi ne obstaja. Torej, obstaja iluzija, da če nekdo dobi diagnozo, motnjo ima, v nasprotnem primeru je nima.

Takšen pogled na osebnostne motnje je zdrešen in ne odraža realnosti. Osebnostne motnje namreč označujejo težave v delovanju osebnosti – torej, težave v samopodobi, v tem kako vidimo sebe in druge, kakšno sposobnost imamo prepoznati čustva in doživljanje drugih ter kako tovrstne težave vplivajo na simptome s katerimi se soočamo (na primer anksioznost, depresija, impulzivnost, agresivnost, arogantnost, potreba po kontroli, odvisnost od substanc in odnosov, itd) ter kako naše delovanje osebnosti s tem vpliva na naše odnose.

Že iz opisanega je intuitivno sklepati, da osebnostna motnja ni nekaj kar je ali ni prisotno, temveč je nekaj kar je prisotno na kontinuumu od relativno zdravega delovanja, ki ga lahko v življenju nadziramo pa vse do patološkega, pri katerem so naše delovanje, simptomi in odnosi krepko okrnjeni.

Prav zaradi omenjenega se sodobni diagnostični postopki odmikajo od pogleda na osebnostne motnje kot distinktne kategorije ter se pomikajo k diagnostičnim postopkom, ki v ozir jemljejo delovanje osebnosti. Sodobni diagnostični postopki – predvsem tisti, ki so namenjeni podpori kasnejši psihoterapevtski obravnavi – nasprotno, v ozir jemljejo težave v dinamiki osebnosti, ki botruje simptomom, težvam v funkcioniranju posameznika ter njegovim težavam v medosebnih odnosih.

Diagnostika osebnostnih motenj in njene pomanjklivosti

Diagnostika osebnostnih motenj je prežeta s kontroverznostjo. Težave segajo od neprimernosti kategorialnih medicinskih modelov in stigme, ki jo diagnoza prinaša, do dejstva, da osebnostna patologija pogosto izvira iz razvojne travme. Poseben izziv predstavljajo tudi občutki osebe, ki diagnozo postavlja in, ki so v tem procesu neizogibni. Tu se bom omejil predvsem na problematiko t. i. medicinske diagnostike na podlagi klasifikacij DSM in ICD.

Historično so te klasifikacije temeljile na kategorialnem modelu, ki se opira na vidne posledice težav, ne pa na osebnostno dinamiko, ki te težave povzroča. Takšen pristop tretira posamezne motnje kot ločene in nepovezane, kar je zgolj iluzorno in ne odraža realne narave duševnih stisk (Caspi & Moffitt, 2018; Kotov et al., 2017).

Vzpostavlja se napačen vtis "vse ali nič" – če nekdo izpolni določeno število kriterijev, diagnozo ima, v nasprotnem primeru ne. Tak pogled je pomanjkljiv. Osebnostne motnje namreč označujejo težave v delovanju osebnosti: v samopodobi, načinu doživljanja sebe in drugih ter sposobnosti prepoznavanja čustev. Te težave neposredno oblikujejo simptome (anksioznost, depresijo, impulzivnost, potrebo po kontroli) in močno vplivajo na naše odnose.

Osebnostna patologija ni nekaj, kar je preprosto prisotno ali odsotno, temveč obstaja na kontinuumu – od relativno zdravega delovanja, ki ga posameznik v življenju nadzira, do patološkega, pri katerem so funkcioniranje, simptomi in odnosi močno okrnjeni.

Prav zato se sodobni postopki, posebej tisti, ki služijo kot podpora psihoterapiji, odmikajo od togih kategorij. Namesto predalčkanja v ospredje postavljajo dinamiko osebnosti, ki botruje posameznikovi stiski in težavam v odnosih.

Odsotnost diagnoze ne pomeni odsotnosti težav

Pri vprašanju diagnoze moramo razumeti dva ključna vidika. Prvi je že omenjena poddiagnosticiranost, ki izvira iz zadržanosti zdravstvene stroke pri tovrstni diagnozi in dejstva, da mnogi pomoči sploh ne poiščejo – kar je posebej značilno za narcistično osebnostno motnjo.

Drugi, morda še pomembnejši vidik, pa je obstoj težav, ki niso dovolj izrazite za formalno diagnozo, a vseeno močno krnijo življenje. Raziskave potrjujejo, da so težave na t. i. subklinični ravni (pod pragom medicinske diagnoze) lahko enako uničujoče za posameznikovo delovanje in njegove odnose (Ellison et al., 2016).

Če za primer vzamemo mejno osebnostno motnjo: ko upoštevamo le tiste, ki izpolnjujejo vse stroge kriterije, je prevalenca nizka. Če pa vključimo posameznike s signifikantno okrnjenim funkcioniranjem in izrazito simptomatiko, ki pa so "pod pragom", se ta delež s slabih 7 % povzpne na skoraj 27 % (Prasad et al., 2022). To pomeni, da ogromen del populacije živi z resnimi osebnostnimi izzivi, ne da bi bili kadarkoli uradno prepoznani v okviru  zdravstvenega sistema.

Indikatorji težav v delovanju osebnosti

V Sloveniji diagnostika še vedno pogosto temelji na togem kategorialnem sistemu medicinskega modela diagnostike, ki ne ustvarja zgolj iluzijo, da osebnostna motnja obstaja ali ne temveč tudi, da so posamezne osebnostne motnje med sabo jasno ločene kategorije. Takšen pogled je ozkogleden in za namen psihoterapevtske obravnave skorajda neuporaben. Pri tem je potrebno poudariti tudi to, da diagnoza osebnostne motnje na podlagi kategorialne klasifikacije dokaj neuporabna za namen nadaljnje psihoterapevtske obravnave takšne osebe.

V sistemih z razvito psihoterapevtsko stroko se zato diagnostika odmika od simptomov k dimenzionalnemu diagnostičnemu modelu. To pomeni, da osebnosti ne ocenjujemo po sistemu etiketiranja, temveč kako oseba dejansko funkcionira ter kako to funkcioniranje izhaja iz njenega funkcioniranja osebnosti. To vključuje na primer stabilnost identitete, kakovost samopodobe, (pogosto nezavedno) dojemanje drugih ter načine čustvovanja in percepcije sveta in življenja.

V nadaljevanju si zato poglejmo nekaj karakteristik, ki lahko nakazujejo na probleme v delovanju osebnosti, pri tem pa le-te ne predstavljajo nujno formalnih diagnostičnih kategorij. Tovrstni indikatorji se pogosto pojavljajo na subklinični ravni – torej ne zadostujejo za uradno diagnozo, a vseeno povzročajo globoko stisko in hromijo posameznikovo funkcioniranje ter njegove medosebne odnose.

Identiteta, samopodoba in življenjski cilji

Težave na tem področju so pogosto nevidne navzven, a za posameznika izjemno obremenjujoče. Ključni indikatori vključujejo:

• Fragmentirana identiteta in odvisnost od odnosov ter eksterne potrditve: Osrednja značilnost osebnostne patologije je krhek občutek jaza, ki ga posameznik poskuša kompenzirati na različne načine. Samopodoba je nestabilna in močno odvisna od trenutnih odnosov ali dosežkov. Pri mejni osebnostni strukturi se to kaže kot globok občutek manjvrednosti ob koncu odnosa, medtem ko narcisistično organiziran posameznik svojo stabilnost ohranja le dokler prejema potrditev drugih ali družbeno priznanje; kritika ali neuspeh pa njegov svet hitro porušita.

• Nestabilni življenjski cilji: Posameznik se pogosto sooča s kronično zmedenostjo glede svojih osebnih in kariernih ciljev. Navdušenje nad določenim ciljem je običajno kratkotrajno, sledijo pa mu težave z zavzetostjo in predanostjo. Manjka notranji kompas, ki bi dajal občutek smisla in izpolnitve v tem, kar posameznik počne in v življenju, ki ga živi.

  
  

• Kronični občutki praznine in dolgčasa: Pojavlja se globok občutek notranje praznine ali nesmiselnosti lastnega bivanja. Gre za stanje trajnega nezadovoljstva, ki ga zunanji dražljaji (vznemirjenje, eskapizem, kemične odvisnosti, toksični odnosi) le začasno utišajo.

  
  

• Zmedenost glede lastnih potreb in stališč: Posameznik težko razloči, kaj so njegove pristne potrebe in kaj so pričakovanja dugih. V socialnih situacijah se pogosto pretirano prilagaja drugim in prevzema njihova mnenja in stališča, kar navzven lahko deluje kot neodločnost, labilnost ali "obračanje po vetru", v resnici pa gre za pomanjkanje trdnega osebnostnega jedra.

  
  

Odnosi kot ogledalo osebnostnih težav

Ko govorimo o odnosih, se ne moremo omejiti le na dinamiko partnerskih odnosov. Osebnostna patologija se odraža v vseh socialnih in družinskih interakcijah – tudi tam, kjer težave na prvi pogled niso očitne.

• Zmotna percepcija empatije: Pomanjkanje empatije ni rezervirano le za narcisistične strukture. Pogosto se skriva za masko "pretirane ustrežljivosti" ali vlogo "skrbnika". Posameznik, ki svoje poslanstvo vidi le v reševanju drugih, pogosto (nezavedno) projecira lastne potrebe na druge, s čimer dejanske potrebe bližnjih spregleda. Takšno vedenje je lahko, bolj kot s pristno empatijo, motivirano s strahom pred zapuščenostjo.

  
  

• Pomanjkanje emocionalne bližine (intimnosti) in avtentičnosti: Odnosi so pogosto volatilni ali pa zaznamovani s t. i. "oklepanjem" (clinging) ali "izogibanjem" (avoidance). Čeprav so lahko, na primer, nekatera prijateljstva navzven videti izjemno intimna, lahko temeljijo na nezavednih "toksičnih” vzorcih, ki preprečujejo resnično avtentičnost in služijo le regulaciji notranje stiske.

  
  

• Ekstremi (med odvisnostjo in izolacijo): Nekateri posamezniki hitijo iz odnosa v odnos, da bi ublažili nezaveden strah pred samoto, medtem ko se drugi zaradi nezavednega strahu pred ranljivostjo in bolečinio odnosom patološko izogibajo. Ni redko, da se oba pola pojavljata simultano: oseba se morda v romantičnem odnosu krčevito oklepa partnerja, v profesionalnem okolju pa ostaja čustveno nedostopna. V terapiji tako osebe z mejno osebnostno motnjo pogosto tako oklepajo kot tudi izogibajo odnosu s psihoterapevtom.

  
  

• Težave z ločitvijo (separacijo / individuacijo) od primarne družine: Ena ključnih lastnosti je t. i. infantilna odvisnost od staršev, ki vztraja v odraslosti. To ne pomeni le pretirane navezanosti, temveč tudi patološko zavračanje, prežeto z jezo in zamerami. V obeh primerih oseba ostaja čustveni ujetnih svoje primarne družine, kar onemogoča zdravo delovanje v lastnem partnerskem odnosu.

  
  

• Toksičnost in medosebna odvisnost: Soodvisni in včasih nasilni odnosi (ne nujno fizično, temveč emocionalno eksploitacijski) izvirajo iz globoke notranjepsihične odvisnosti obeh udeležencev (Zivkovic, 2023).

  
  

• Osamljenost sredi množice: Občutek, da oseba "ni videna" ali razumljena, je eden najpogostejših indikatorjev težav v delovanju osebnosti. Posameznik se lahko počuti popolnoma izoliranega in odtujenega, čeprav je njegovo socialno življenje navzven izjemno bogato.

  
  

• Razmejevanje socialnih okolij: Posamezniki z osebnostno patologijo pogosto nezavedno ločujejo svoja družbena okolja (npr. prijateljev ne mešajo s sodelavci). To odraža razmejen občutek lastne identitete, saj oseba v različnih kontekstih doživlja povsem različen "jaz".

Omenjenih indikatorjev ne smemo avtomatsko enačiti s klinično diagnozo osebnostne motnje. Mnogi se s tovrstnimi osebnostnimi vzorci soočajo na subklinični ravni, vendar so njihova stiska in težave v funkcioniranju kljub temu resnične in vredne terapevtske obravnave (Ten Have et al., 2016).

Iluzija komorbidnosti: simptomi kot posledica, ne le spremljevalci

Obstajas splošno prepričanje o visoki "komorbidnosti" osebnostnih motenj z anksioznostjo, depresijo, odvisnostmi ali motnjami hranjenja. Čeprav se te težave dejansko pogosto pojavljajo hkrati, je razumevanje, da gre za med seboj neodvisne motnje, ozkogledno in lahko tudi nevarno, saj lahko vpliva na neoptimalno zdravljenje.

Težava glede percepcije komorbidnosti izvira iz kategorialne diagnostike, ki simptome "predalčka", namesto da bi iskala njihov izvor. Če na osebnostno strukturo pogledamo poglobljeno, ugotovimo, da so simptomatske težave (npr. depresija ali odvisnost) pogosto le manifestacija globlje osebnostne patologije oziroma načini na kakršne se tovrstna patologija kaže.

Prav zato, ker simptomi izvirajo iz motenj delovanja osebnosti imajo osebnostne motnje tako veliko spremljajočih (komorbidnih) duševnih težav:

• Skoraj 70 % oseb z mejno osebnostno motnjo ima vsaj tri ali več spremljajočih duševnih diagnoz (Zimmerman & Mattia, 1999).

  
  

• Med osebami z anksioznimi motnjami jih ima med 35 % in 52 % v ozadju osebnostno motnjo (Friborg et al., 2013).

  
  

• Pri motnjah hranjenja je povezava še močnejša: 52 % oseb z motnjo hranjenja ima indicirano osebnostno motnjo (Martinussen et al., 2017), medtem ko ima med tistimi z mejno osebnostno motnjo kar 65 % hkrati težave s hranjenjem (Khosravi, 2020).

Namesto da na te diagnoze gledamo kot na ločene bolezni, jih moramo v psihoterapevtski obravnavi razumeti kot prepleten sistem. Zdravljenje zgolj simptomov kot so, na primer, anksioznost ali depresija, ter brez naslavljanja osebnostne motnje je zato pogosto neučinkovito, pogosto pa celo nevarno.

Zaključek

Za optimalno psihoterapevtsko obravnavo je tako ključnega pomena, da osebo v težavah vidimo onkraj njenih diagnostičnih etiket in prepoznamo, da posameznikova stiska lahko izvira iz globjih težav v delovanju osebnosti. Uradna diagnoza osebnostne motnje, podobno kot njena odsotnost, ne more postati dokončno alči celo edino vodilo za nadaljnjo psihoterapevtsko obravnavo.

Učinkovita psihoterapevtska obravnava od nas zahteva, da presežemo kategorialno razmišljanje, ki temelji na logiki »vse ali nič« in se namesto tega osredotočimo na celostno klinično formulacijo. Z oceno osebnostne strukture in dinamike v ozadju – vključno z integracijo identitete, obrambnimi mehanizmi in relacijskimi vzorci – lahko obravnavamo osebo kot celoto, namesto da zgolj zdravimo simptome zaradi katerih je posameznik poiskal pomoč.

 Aleš Živkovič, MSc (TA psih.), CTA(P), TSTA(P), psihoterapevt, svetovalec, supervizor

Aleš Živkovič je psihoterapevt, svetovalec, klinični supervizor in učitelj psihoterapije. Na univerzi Middlesex v Londonu je pridobil naziv magistra znanosti iz transakcijsko-analitične psihoterapije (MSc). Ima status učitelja in supervizorja transakcijske analize s področja psihoterapije - Teaching and Supervising Transactional Analyst (TSTA-P). Prav tako je na področju psihoterapije pridobil naziv certificiran transakcijski analitik s področja psihoterapije - Certified Transactional Analyst (CTA-P). Izkušnje s psihoterapevtskim delom s posamezniki in skupinami je med drugim pridobival v okviru svoje zasebne klinične psihoterapevtske prakse v Londonu ter deloval v okviru nacionalne zdravstvene službe (NHS) v Veliki Britaniji. Je član Sveta za psihoterapijo Združenega kraljestva - United Kingdom Council for Psychotherapy (UKCP). Trenutno deluje kot psihoterapevt, svetovalec in supervizor z zasebno klinično prakso, v kateri se posebej posveča zdravljenju težav, povezanih s travmo iz otroštva, osebnostnimi motnjami (s poudarkom na mejni osebnostni motnji) ter težavami v odnosih. Velik del njegove psihoterapevtske prakse zajema psihoterapijo prek spleta, saj prakticira s klienti s celotnega sveta. Aleš je ustanovitelj posebnega psihoterapevtskega pristopa, imenovanega interpretativna dinamska transakcijsko-analitična psihoterapija (IDTAP). Več o Alešu in kako stopiti v stik z njim, najdete tukaj.

Izvorni članek v angleškem jeziku: Personality Disorders in Psychotherapy: Beyond Labelling and Medical Diagnosis

Reference:

American Psychiatric Association. (2024). The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Borderline Personality Disorder (2nd ed.). American Psychiatric Association. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890428009

Beckwith, H., Moran, P. F., & Reilly, J. (2014). Personality disorder prevalence in psychiatric outpatients: a systematic literature review. Personal Ment Health, 8(2), 91-101. https://doi.org/10.1002/pmh.1252

Caspi, A., & Moffitt, T. E. (2018). All for One and One for All: Mental Disorders in One Dimension. Am J Psychiatry, 175(9), 831-844. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2018.17121383

Ellison, W. D., Rosenstein, L., Chelminski, I., Dalrymple, K., & Zimmerman, M. (2016). The Clinical Significance of Single Features of Borderline Personality Disorder: Anger, Affective Instability, Impulsivity, and Chronic Emptiness in Psychiatric Outpatients. Journal of Personality Disorders, 30(2), 261-270. https://doi.org/10.1521/pedi_2015_29_193

Kotov, R., Krueger, R. F., Watson, D., Achenbach, T. M., Althoff, R. R., Bagby, R. M., Brown, T. A., Carpenter, W. T., Caspi, A., Clark, L. A., Eaton, N. R., Forbes, M. K., Forbush, K. T., Goldberg, D., Hasin, D., Hyman, S. E., Ivanova, M. Y., Lynam, D. R., Markon, K.,…Zimmerman, M. (2017). The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP): A dimensional alternative to traditional nosologies. J Abnorm Psychol, 126(4), 454-477. https://doi.org/10.1037/abn0000258

Leichsenring, F., Fonagy, P., Heim, N., Kernberg, O. F., Leweke, F., Luyten, P., Salzer, S., Spitzer, C., & Steinert, C. (2024). Borderline personality disorder: a comprehensive review of diagnosis and clinical presentation, etiology, treatment, and current controversies. World Psychiatry, 23(1), 4-25. https://doi.org/10.1002/wps.21156

Lieb, K., Völlm, B., Rücker, G., Timmer, A., & Stoffers, J. M. (2010). Pharmacotherapy for borderline personality disorder: Cochrane systematic review of randomised trials. Br J Psychiatry, 196(1), 4-12. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.108.062984

McWilliams, N., & Shedler, J. (2017). Personality syndromes—P axis. In Psychodynamic diagnostic manual: PDM-2, 2nd ed. (pp. 15-67). The Guilford Press.

National Collaborating Centre for Mental Health. (2009). National Institute for Health and Care Excellence: Guidelines. In Borderline Personality Disorder: Treatment and Management. The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists.

Newton-Howes, G., Tyrer, P., Anagnostakis, K., Cooper, S., Bowden-Jones, O., & Weaver, T. (2010). The prevalence of personality disorder, its comorbidity with mental state disorders, and its clinical significance in community mental health teams. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 45(4), 453-460. https://doi.org/10.1007/s00127-009-0084-7

Prasad, D., Kuhathasan, N., de Azevedo Cardoso, T., Suh, J. S., & Frey, B. N. (2022). The prevalence of borderline personality features and borderline personality disorder during the perinatal period: a systematic review and meta-analysis. Archives of Women's Mental Health, 25(2), 277-289. https://doi.org/10.1007/s00737-022-01218-8

Stoffers-Winterling, J., Völlm, B., & Lieb, K. (2021). Is pharmacotherapy useful for treating personality disorders? Expert Opinion on Pharmacotherapy, 22(4), 393-395. https://doi.org/10.1080/14656566.2021.1873277

Stoffers-Winterling, J. M., Storebø, O. J., Pereira Ribeiro, J., Kongerslev, M. T., Völlm, B. A., Mattivi, J. T., Faltinsen, E., Todorovac, A., Jørgensen, M. S., Callesen, H. E., Sales, C. P., Schaug, J. P., Simonsen, E., & Lieb, K. (2022). Pharmacological interventions for people with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev, 11(11), Cd012956. https://doi.org/10.1002/14651858.CD012956.pub2

Tate, A. E., Sahlin, H., Liu, S., Lu, Y., Lundström, S., Larsson, H., Lichtenstein, P., & Kuja-Halkola, R. (2022). Borderline personality disorder: associations with psychiatric disorders, somatic illnesses, trauma, and adverse behaviors. Molecular Psychiatry,27(5), 2514-2521. https://doi.org/10.1038/s41380-022-01503-z

Volkert, J., Gablonski, T. C., & Rabung, S. (2018). Prevalence of personality disorders in the general adult population in Western countries: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry, 213(6), 709-715. https://doi.org/10.1192/bjp.2018.202

Winsper, C., Bilgin, A., Thompson, A., Marwaha, S., Chanen, A. M., Singh, S. P., Wang, A., & Furtado, V. (2020). The prevalence of personality disorders in the community: a global systematic review and meta-analysis. The British Journal of Psychiatry,216(2), 69-78. https://doi.org/10.1192/bjp.2019.166

Zimmerman, M., & Mattia, J. I. (1999). Axis I diagnostic comorbidity and borderline personality disorder. Compr Psychiatry, 40(4), 245-252. https://doi.org/10.1016/s0010-440x(99)90123-2

Zivkovic, A. (2023). Dependent personality and interpersonal dependency: At the intersection of developmental, identity and interpersonal aspects. British Journal of Psychotherapy, 39(1), 212-231. https://doi.org/10.1111/bjp.12802